■下記の項目に入力後、送信ボタンを押してください。
■※の項目は必須項目です。
■半角カタカナは使用しないでください。(文字化けします。)
以前マンモスに
出店したことがありますか?
ある
ない
整理番号
(半角数字)
(お持ちでない方、不明な方は「0」と入力)
※
氏 名
[例]愛知太郎
(姓と名の間は空けずに)
※
フリガナ
[例]アイチタロウ
(全角カナ)(姓と名の間空けずに)
※
郵便番号
[例]1230001
(半角数字、ハイフンなし)
※
住 所
[例]愛知県名古屋市中区大須
(数字アルファベットは半角英数)
[例]2-4-8マンモスアパートA-101号
(数字アルファベットは半角英数)
※アパート・公団・社宅の場合は、名称・号棟・室番号までご入力下さい。
※
自宅電話番号
(市外局番から)
(半角数字、ハイフンなし)
[例]0521234567 (お持ちでない方は「0」と入力)
※
連絡先電話番号
(半角数字、ハイフンなし)
[例]09012345678 (お持ちでない方は「0」と入力)
FAX番号
(半角数字、ハイフンなし)
[例]0521234567 (お持ちでない方は「0」と入力)
生年月日
西暦
生
[例]1971.10.29
(半角数字)
性 別
男
女
職 業
主婦
パート・アルバイト
学生
自営業
無職
会社員
公務員
その他
(選択して下さい)
※
メールアドレス
(半角英数字)
※パソコンで受信できるアドレスをご入力下さい。携帯電話のアドレスの場合、正常なメールを受信できない可能性があります
※もれがないことをご確認のうえ、応募して下さい。